试管婴儿报销!辅助生殖进医保即将起飞?

时间:2022-03-15   阅读:51

2022年2月21日,一则重磅消息在辅助生殖圈内炸开——北京16项辅助生殖技术项目纳入医保报销。一时间,引起业内人士的疯狂转发与讨论,“没想到这么快就施行了”“这是开创性的政策呀”“对业内将是重大利好”。

受到此次舆情的影响,辅助生殖相关概念股当日纷纷大涨,锦欣生殖涨超8%、贝康医疗涨近8%,麦迪科技、康芝药业、达嘉维康、汉商集团、悦心健康、长江健康六支与辅助生殖中心有业务布局/合作的股票纷纷涨停。

根据北京市医保局、市卫生健康委、市人力社保局联合印发的《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》(京医保发〔2022〕7号),对63项医疗服务价格项目进行规范调整,并明确基本医疗保险报销政策。在其报销政策中,将门诊治疗中常见的宫腔内人工授精术、胚胎移植术、精子优选处理等16项辅助生殖技术项目纳入医保甲类报销范围。

该新政策将于2022年3月26日落地,适用于北京市15家具有辅助生殖资质的基本医疗保险定点的公立医疗机构,其他非公立医保定点医疗机构则参照执行。

在此之前,国内没有过任何针对辅助生殖技术的医保项目,北京市的这次创举,将成为辅助生殖领域里程碑,带领辅助生殖服务从“无医可保”迈入“医保支付”时代,缓解不孕不育家庭支付压力,刺激辅助生殖领域增量市场。

16项纳入北京医保甲类的辅助生殖项目,覆盖一/二/三代试管婴儿技术

在北京市《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》中对63项医疗服务价格项目进行规范调整,其中涉及辅助生殖的项目多达53项,从价格最低的睾丸体积测量(15元)到价格昂贵的显微镜下睾丸切开取精术MTSA(5178元)都进行了逐一规范定价,并对13项同样涉及辅助生殖的现行医疗服务价格项目进行了废止,“新陈代谢”促进辅助生殖下游的规范化发展。

为实施积极生育支持措施,通过组织专家论证,在费用可控、确保医保基金可承受的基础上,北京市从53项规范化定价的辅助生殖项目中选定了16项涉及人群广、诊疗必需、技术成熟、安全可靠的辅助生殖技术纳入医保甲类报销范围。在此之前,临床没有任何辅助生殖技术项目能够进行医保报销,仅有女性不孕不育相关的妇科检查有过医保报销的先例。

试管婴儿报销!辅助生殖进医保即将起飞?

北京16项纳入医保报销的辅助生殖项目

医保“甲类目录”的诊疗项目是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目,患者接受甲类项目可全额纳入报销范围。在此次北京纳入医保“甲类目录”的16项辅助生殖技术项目中,有2项技术属于人工授精“宫腔内人工授精术”“体外受精胚胎培养”,1项技术属于二代试管婴儿“卵母细胞浆内单精子注射”,3项技术属于三代试管婴儿“胚胎单基因病诊断”“染色体疾病的植入前胚胎遗传学检测”“囊胚/卵裂球/极体活检术”。

在价格方面,相较于以往,北京市本次例行调控的价格变化不大,基本保持行业均价。其中我们可以看到三代试管技术相较一代二代技术价格更高更贵,且以单个胚胎/每个卵的单位计费,一次胚胎植入前遗传学检测(PGT)就高达4000元上下,而实际临床中患者往往会取出多枚卵子、培养多个胚胎备用,如果按照每个每次检测的标准推算,患者做三代试管婴儿的整体检测费用将超过万元以上。

所以在整个辅助生殖现有医保项目支持下,患者单个辅助生殖周期费用医保可以覆盖掉1-2万元,整个辅助生殖费用可以覆盖的总额更高。

三代试管技术PGT-M和PGT-SR率先被纳入医保报销

值得一提的是,在纳入北京医保报销的三代试管技术中,并未将胚胎移植前非整倍体遗传筛查(PGT-A)纳入其中。三代试管婴儿技术即胚胎移植前遗传学检测(PGT),业内主要划分为胚胎植入前单基因遗传学检测PGT-M、胚胎植入前非整倍体遗传学筛查PGT-A和胚胎植入前染色体机构变异遗传学检测PGT-SR。

试管婴儿报销!辅助生殖进医保即将起飞?

从此次纳入北京医保报销的3项三代辅助生殖技术来看,其中“囊胚/卵裂球/极体活检术”即胚胎活检是三代试管婴儿过程中不可缺少的一部分,是从发育的胚胎中获取细胞进行后续遗传学检测的首要步骤。而同样被纳入北京医保报销的“单基因病”“染色体疾病”胚胎遗传学检测正好对应了三代试管技术中的PGT-M和PGT-SR。

为什么率先被纳入医保报销的三代试管技术是PGT-M和PGT-SR,这其实反映了国家对国民优生优育的重视。从不同PGT技术的适用人群差异,我们可以看到,PGT-M和PGT-SR相对于PGT-A适用的检测对象往往是那些存在生育遗传病患儿风险的夫妇,通过PGT-M和PGT-SR分别阻断了单基因遗传病和染色体疾病的发生。

而PGT-A检测更多的是适用于高龄女性、反复流产、反复移植失败的患者,这也就意味着进行三代PGT-A检测前需要达到适应症的相关指标,而PGT-A检测的生理指标相较于PGT-M和PGT-SR的适用指标更为宽松,业内不同辅助生殖中心可能对PGT-A检测前生理指标的管控松弛度略有差异,导致部分患者想要进行三代PGT-A自然流入指征评判更为宽松的辅助生殖中心,形成负反馈。

另一层面,PGT-A适用范围更广,市场空间更大,临床普及度更高,国内也已有相关试剂盒上市;而PGT-M和PGT-SR适用范围局限,市场空间相较更小,但其产品的研发难度更高,国内也没有相关试剂盒上市,但是却对临床每个遗传病家庭都有着重要的价值,故率先被纳入北京医保目录中。

2021年,我国医保已覆盖辅助生殖全周期用药

在此次辅助生殖技术开创性纳入医保目录前,我国针对辅助生殖用药率先就已完成全周期药物医保覆盖。

根据2021年国家医保局发布的《国家医疗保障局对十三届全国人大四次会议第5581号建议的答复》,我国已将溴隐亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵药品纳入医保范围。而促排卵药物往往占据辅助生殖药品总费用的60-70%。

此前,我国就已将降调节药物“曲谱瑞林”、诱发排卵药物“绒促性素”、黄体支持药物“黄体酮”等辅助生殖用药纳入医保报销中。至此,我国医保已基本覆盖辅助生殖全周期用药。

源起于何?出生率持续走低下释放的增量市场

“把试管婴儿费用列入医保,会有大批人生孩,多数人还是觉得费用太高,而且一次二次成功率不高,一般家庭望而却步,我就是做了四次花了三十多万,也没有成功,目前还在还债中。”在此前动脉网发布的《》一文中,有读者文末留言,针砭时弊指出辅助生殖技术缓解中国人口形式的根源在于,患者端的支付难题。

试管婴儿报销!辅助生殖进医保即将起飞?

无独有偶,在人民网“领导留言板”上也有很多关于将试管婴儿/辅助生殖技术项目纳入医保报销的建议,网友以亲身经历控诉高费用对他们做试管婴儿造成的巨大负担。

辅助生殖什么价?有多贵?基于动脉网对业内专家专访获悉,一代/二代试管婴儿每个周期治疗费用是3-5万不等,三代试管婴儿每个周期治疗费用4-6万不等,一个周期需要耗时2-3个月。

但一对不孕不育夫妇进行辅助生殖的实际支付远不仅此,目前人类的辅助生殖成功率约在30%-50%之间,部分患者需要经历2-3次胚胎移植才能达到的妊娠标准。也就是说,部分不孕不育夫妇在辅助生殖上的花费会在10万元以上。

而从国家统计局发布的2021年中国经济数据来看,2021年全国居民人均可支配收入约为3.5万,夫妻两人以7万/年计算,加上做试管婴儿耗费的时间成本,远远超过了大多数国民经济的承受范围。

据辅助生殖业内人士透露,目前国内每年进行辅助生殖的患者人数约有100万,而实际中国的不孕不育人数在4000万以上,也就是说辅助生殖技术在不孕不育人群中的渗透率不到3%,剩下97%的不孕不育患者,未在国内进行辅助生殖的原因主要出于三方面:一,患者本身的身体条件不适用辅助生殖技术;二、出于对价格的敏感无力承担辅助生殖费用;三,选择去海外辅助生殖中心进行试管婴儿。

此外,即便已选择在国内进行辅助生殖,也有近90%的人群属于价格敏感型。辅助生殖某中游服务平台方介绍,平台用户在选择进行辅助生殖中心医院时,绝大多数人最看重的要素是:价格与成功率;仅有10%价格不敏感人群首要注重要素为服务质量、就医体验。

由此印证,价格是阻碍辅助生殖增量市场空间释放的重要诱因之一。在中国出生率持续走低,老龄化趋势越发严重的背景下,辅助生殖技术成为缓解部分人口压力的手段之一。首先,国家需要释放这部分“想生不能生”人群的生育力,大力扶持辅助生殖技术的发展;其次,再让那部分因为经济压力望而却步的不孕不育患者,可以通过医保报销缓解支付压力,刺激生育的增量市场。

医保之前,辅助生殖商业保险是缓解支付压力的新尝试

面对业内一直存在的辅助生殖费用昂贵的难题,辅助生殖中下游平台/机构曾积极联合商业保险推出辅助生殖商保,这成为医保之前患者缓解支付压力的主要手段。

辅助生殖商业保险承保的内容主要有以下几种:保成功、保并发症、保行程(海外)、保意外等。其中保成功的险种最多且最受欢迎,顾名思义是不限患者的胚胎移植次数,直至患者顺利妊娠,生育下一代。例如在一些新成立的辅助生殖中心,为了吸引客流,就曾有过推出8.8万包成功的辅助生殖套餐。

然而,辅助生殖商业保险在实际的落地中并没有想象中的作用巨大。据业内人士透露,辅助生殖商保机构出于风险控制,往往会对承保人有着各种条件限制,例如将35岁以上的高龄妇女排除在参保对象之外,这就限制了绝大部分由于年龄增加导致需要进行辅助生殖的患者参保的可能,而这部分正是三代试管技术的主力消费群体。

进医保后带来百亿增量市场,辅助生殖集采是否会提前?

根据2020年底国家药监局官网发布信息预测,2023年我国不孕不育率将增加至18.2%,以该数据推算,我国不孕不育患者数量已超过5000万。但这5000万的患者中,辅助生殖技术渗透率实际不足3%,每年临床仅有100多万的不孕不育患者选择使用辅助生殖技术孕育后代。

以有主观生育意愿的不孕不育患者为研究对象,前文已分析这部分人群未进行辅助生殖生育的三点原因,其中价格成为阻碍辅助生殖生育的重要因素。此次北京将辅助生殖技术纳入医保只是一个开始,如果未来辅助生殖技术项目全面纳入全国各省医保,以北京市报销项目为例,单个周期能够覆盖约20%-40%的费用,极大缓解用户的支付压力,我们合理推测,这将刺激我国辅助生殖临床渗透率极大提高。

目前的临床辅助生殖渗透率不足3%,如果全国推行类似医保政策,缓解支付压力后,我们以提升1%的渗透率为例,临床辅助生殖中心将新增50万的潜在用户,以10万作为客单均价推算,保守估计整个市场也将迎来500万增量空间。辅助生殖上游器械厂商笑言,无论新增的空间是多少,不可否认这次辅助生殖进医保会刺激现有市场的扩增,这对他们上游辅助生殖器械耗材的开发是重大利好的,将提高产品销量。

不过,该厂商也提及了自己的担忧,未来如果辅助生殖器械大面积进入全国医保,那么辅助生殖集采的时代也会提前到来。“辅助生殖集采打掉的是中间商/经销商的差价,直接对接医保局定价,相对我们国产ART品牌而言也带来另一个利好。”该厂商解释,“海外ART品牌相较国产品牌的在中国经销的成本必然更高,而如果辅助生殖行业真的面临全面集采,这也不失为国产品牌弯道超车的机遇。”

辅助生殖集采带来的是厂商经销模式的变化,在患者端至少节省30%-50%的价格差;在这样的背景下,厂商的成本控制、核心技术把握将成为未来角逐的关键。

北京之后,下一个辅助生殖进医保的省份可能会是哪?

北京作为中国首都,起到带头作用,引领辅助生殖技术项目进入医保报销;而同期,人们也开始关心辅助生殖技术下一步,何时能够全面进入医保并在全国推行。从近一两年的人大建议及其各省份回应来看,以广东、上海为代表的一线城市可能成为下一个辅助生殖技术进医保的省份。

早在2021年3月,十三届全国人大四次会议期间,全国人大代表,安徽省残联党组书记、理事长高莉提交了一份关于“不孕不育症”辅助治疗纳入国家医保提高人口增长的建议,届时国家医保局回应“在诊疗项目方面,将指导各地,立足‘保基本’的定位,在科学测算、充分论证的基础上,逐步把医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术按程序纳入医保支付范围。”

同样,在人民网“领导留言板”上,关于网友提出将辅助生殖技术项目纳入医保报销范围内的相关建议,我们从已回复的部分建议答复中可以窥见一二,有网友留言“支持三孩政策,建议广东省先行一步将生殖辅助(试管)纳入医保报销。”广东省委办公厅信息综合室回复“感谢您关于将生殖辅助(试管)纳入医保报销的建议,我们将转有关部门研究。”

不过也并非所有省份都有规划推进辅助生殖技术项目进医保,这个关联着当地医保局的医保基金余额等因素。例如河南医保局也在人民网领导留言板上回复道:当前河南还没有能力将医保支付范围扩大到辅助生殖,还只着重满足基本医疗需求;河南医保局医保基金只是“略有盈余”。

由此可见,下一步辅助生殖技术项目纳入医保一时间还不会在全国大范围覆盖实行,北上广深等医保基金能够支持的一线城市将有可能成为辅助生殖技术项目进医保的第一梯队城市。

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